唐杨烽 韩林 陆方林 宋志刚 郎希龙 邹良建 徐志云

　　【摘要】

　　目的：探讨术中覆膜支架开窗术重建左锁骨下动脉血供在Stanford A型主动脉夹层弓部处理中的应用效果。

　　方法：回顾性分析2008年9月至2014年12月因Stanford A型主动脉夹层而在第二军医大学长海医院胸心外科行手术治疗时采用术中覆膜支架开窗术重建左锁骨下动脉血供的67例患者的临床资料。男性54例，女性13例；年龄26～75岁，平均年龄(50±10)岁。均为急性主动脉夹层，左锁骨下动脉未累及且起源于真腔。患者行升主动脉、全主动脉弓置换联合降主动脉象鼻支架植入术。弓部处理中采用术中覆膜支架开窗术重建左锁骨下动脉血供。主动脉根部处理措施包括：主动脉瓣置换术2例、Bentall手术2l例、保留瓣膜的根部重建术44例；同期行二尖瓣修复术3例，冠状动脉旁路移植术6例。结果 平均心肺转流时间(179±32)min，平均阻断时间(112±25)min，平均停循环时间(26±10)min。住院病死率7.5％(5/67)，死亡原因包括多器官功能衰竭2例、急性肾功能不全1例、感染性休克2例。术后早期并发症包括根部出血2例(3.0%)、短暂性神经功能障碍6例(9.0%)、呼吸功能不全合并感染6例(9.O%)。生存患者随访1～5年，1、5年生存率分别为100%、89．8%。随访期间主动脉CT血管造影提示左锁骨下动脉血供良好，无明显夹层形成，无支架内漏发生；患者无脑卒中及左侧肢体缺血等表现。

　　结论：对于左锁骨下动脉未受累且起源于真腔的Stanford A型主动脉夹层患者，术中覆膜支架开窗术能有效地缩短手术时间、简化手术操作方式，操作性好，安全可靠。

　　【关键词】

　　动脉瘤；夹层；主动脉；锁骨下动脉

　　基金项目：国家自然科学基金资助项目(81400344)

　　急性Stanford A型主动脉夹层病情凶险，外科手术是改善其预后的主要治疗方法。目前全主动脉弓置换联合象鼻支架植人术已成为Stanford A型主动脉夹层外科治疗的标准术式。但左锁骨下动脉位置深，在弓部处理中如何有效地重建左锁骨下动脉血供仍是外科医师面临的一个重大难题。既往传统的处理方式主要是应用分支血管重建左锁骨下动脉血供，但是操作较为复杂，明显延长手术停循环时间，一旦发生出血，止血较为困难；若直接结扎左锁骨下动脉，术后脑卒中、脊髓缺血及左侧肢体障碍等并发症发生率明显上升。我们尝试采用覆膜支架开窗术重建左锁骨下动脉血供，取得了较好的效果，现将经验报告如下。

　　

　　资料与方法

　　一、一般资料

　　回顾性分析2008年9月至2014年12月因Stanford A型主动脉夹层而在我院行手术治疗时采用术中覆膜支架开窗术重建左锁骨下动脉血供的67例连续患者的临床资料。男性54例，女性13例；年龄26～75岁，平均年龄(50±10)岁。均为急性主动脉夹层患者，其中18例(26.9%)为马凡综合征。既往有不同程度的原发性高血压37例(55.2%)，有吸烟史26例(38.8%)。患者均以急性胸背部剧烈疼痛为首发症状，人院后行全主动脉CT血管造影检查明确诊断，同时明确左锁骨下动脉无夹层累及，且起源于真腔。术前行超声心动图检查明确瓣膜病变情况，结果显示射血分数50%±7%，合并中度以上主动脉瓣关闭不全10例(14.9%)、二尖瓣关闭不全3例(4.5%)、存在大量心包积液3例(4.5%)。术前心电图检查提示明显存在心肌缺血表现5例(7.5%)。术前合并急性肾功能不全(血肌酐>200 umol/L)3例(4.5%)。

　　二、手术方法

　　手术采用气管插管静脉复合麻醉，正中开胸。充分游离主动脉弓部三分支血管后，建立心肺转流，在中低温停循环下经右锁骨下动脉选择性脑灌注远端开放吻合技术进行手术。

　　1．主动脉弓部处理：采用术中覆膜支架开窗术重建左锁骨下动脉血供：先剪除病变的主动脉壁(大弯侧剪至左锁骨下动脉开口近端、小弯侧剪至降主动脉起始部)，测量降主动脉直径，植入合适内径的象鼻支架(微创医疗器械上海有限公司，直径为26-30mm，长度为100 mm)，在植入的过程中支架内膜完全覆盖左锁骨下动脉开口，最后用电烧器切除左锁骨下动脉开口对应处的支架内膜。

　　2．主动脉根部处理：根据主动脉夹层累及根部病变的情况而定。主动脉根部瘤并发夹层，主动脉窦管交界处或窦部内膜破口、夹层导致左或右冠状动脉撕脱或夹层，夹层合并主动脉瓣器质性病变(二叶畸形或急性瓣膜交界撕脱而无法成形)，马方综合征及成形重建术失败者(23例)，采用主动脉根部置换术(包括主动脉置换术)；而对于主动脉瓣叶质量及结构基本正常或瓣叶正常但由于窦管交界扩大伴急性瓣叶扩张和(或)继发窦壁夹层瓣叶脱垂导致主动脉瓣中度以下关闭不全者(44例)，采取主动脉瓣交界悬吊、主动脉瓣环加固及窦部成形等保留主动脉瓣的主动脉根部重建术。对于合并二尖瓣中度以上关闭不全者(3例)，同期行二尖瓣修复手术；术前存在明显心肌缺血表现，经术中探查明确冠状动脉有夹层累及，甚至撕脱者(6例)，同期行冠状动脉旁路移植术。

　　三、随访方法

　　生存患者每半年至我院门诊或电话进行随访，每年行全主动脉CT血管造影检查评估左锁骨下动脉血供情况及降主动脉夹层、支架内漏等状况。

　　

　　结果

　　本组患者手术心肺转流时间(179±32)min，阻断时间(112±25)min，停循环时间(26±10)min。本组患者住院病死率为7.5%(5/67)；其中2例患者术前存在急性心肌缺血表现，术中探查发现冠状动脉撕脱，同期行冠状动脉旁路移植术，术后早期出现急性心功能不全，随后出现肝肾等多器官功能不全而死亡；1例70岁老年女性患者术前存在急性肾功能不全(血肌酐290umol/L)，在术后早期出现无尿状况，床旁血透效果不佳，循环功能波动较大，于术后72h死亡；另2例分别为60岁及67岁男性患者，有重度吸烟史，术后呼吸功能恢复不佳，行气管切开、长时间呼吸机辅助，于术后1个月肺部感染无法控制伴严重的感染性休克而死亡。术后早期并发症包括根部出血2例(3.0%)，短暂性神经功能障碍6例(9.0%)，呼吸功能不全并感染6例(9.0%)；无脑卒中及左上肢缺血发生。

　　生存患者随访1-5年，每年行主动脉CT血管造影检查评估主动脉状况。患者的1年和5年生存率分别为100%和89.8%；期间主动脉CT血管造影检查提示左锁骨下动脉血供良好，无明显夹层形成，且均无支架内漏发生(图1)；所有患者无脑卒中、脊髓缺血及左侧肢体缺血等表现。

　　

　　图1 Stanford A型主动脉夹层患者术后主动脉CT血管造影图像：左锁骨下动脉血供良好，未见支架内漏(1A)；降主动脉胸段假腔闭合满意(1B)

　　

　　讨论

　　目前全主动脉弓置换联合象鼻支架植入术已成为Stanford A型主动脉夹层外科治疗的标准术式，术中如何有效而妥善地处理弓部3个分支血管、缩短停循环时间，从而减轻对脑部及全身状况的影响是获得良好预后的关键。既往传统的弓部处理方式是运用四分支人工血管逐个端端吻合或是“岛状”吻合弓部分支血管，此术式效果明确，且对于弓部分支血管存在夹层或是起源于主动脉夹层假腔者为必需；但由于左锁骨下动脉的解剖位置较深，手术操作困难、停循环时间较长，术后并发症发生率明显上升。因此，有学者提出，对于术前影像学检查评估脑动脉发育健全、大脑动脉环交通良好者，为简化弓部操作可直接结扎左锁骨下动脉，以防止支架内漏；但此类患者术后远期易发生脑部窃血及左侧上肢缺血。近来，有学者尝试近端结扎左锁骨下动脉，并将四分支人工血管中一个分支经第1肋间与左锁骨下动脉远端行端侧吻合；虽然可有效避免脑部及左侧上肢的缺血，但操作时间仍相对较长，住院病死率较高。另有学者采用分支支架重建左锁骨下动脉，虽然简化了操作过程，但不同患者弓部分支血管的解剖差异较大，临床应用受限，且在非直视下导人分支支架存在分支血管内膜撕脱、支架扭曲从而并发支架内漏的风险。

　　本中心尝试在主动脉弓部处理中采用术中覆膜支架开窗术重建左锁骨下动脉血供：先剪除病变的主动脉壁(大弯侧剪至左锁骨下动脉开口近端、小弯侧剪至降主动脉起始部)；然后测量降主动脉直径，植入匹配的象鼻支架，植入过程中支架内膜完全覆盖左锁骨下动脉开口；最后用电烧器切除左锁骨下动脉开口对应处的支架内膜。开窗的大小建议与左锁骨下动脉开口相当，过小易影响左锁骨下动脉血供，过大易增加支架内漏风险。当然并非所有的A型主动脉夹层患者均适合采用此术式，手术指征的把握非常关键。我们认为，需联合术前全主动脉CT血管造影检查及术中探查结果，明确左锁骨下动脉无夹层且起源于主动脉夹层真腔的患者，方可采用此术式。该术式的优点在于不仅简化了弓部血管重建方式、有效地缩短了手术操作时间，而且使住院病死率得到有效改善；从随访情况看，无患者出现脑部、脊髓及肢体的缺血表现。同时选用合适大小的术中支架，有效地封闭降主动脉夹层破口，虽然在支架近端切除了左锁骨下动脉开口对应处的支架覆膜，但并未破坏支架的结构稳定性，也未增加支架内漏风险。全主动脉CT血管造影检查显示左锁骨下动脉血供良好，支架局部无明显内漏，且降主动脉远端假腔闭合率也较高。

　　我们认为，对于左锁骨下动脉无夹层且其起源于真腔的Stanford A型主动脉夹层患者，术中覆膜支架开窗术能有效地缩短手术时间、简化手术操作方式，具有较强的可操作性，安全、可靠。当然，对于左锁骨下动脉存在夹层或是起源于主动脉夹层假腔者，不建议采用此术式。