□于晓伟　王世斌　都镇强
　　
　　长期护理保险是为因年老、疾病或伤残导致人身某些功能全部或部分丧失,需要长期照顾的参保人提供护理服务费用补偿的医疗保险。近年来,我国开始探索建立长期护理保险制度,为的是应对老龄化发展趋势带来的一系列新情况新问题。
　　据了解,目前,我国失能老人超过4000万,怎样对他们进行长期护理已成为社会性难题。由于家庭护理功能弱化,长期护理保障不足,许多老人选择离家长期住院,致使医院的医疗资源被大量占用。因此建立长期护理保险制度,是老龄化社会的需求,是解决长期失能人员护理难题的需求,是经济社会发展的一项重要的民生工程。
　　作为职工长期护理保险试点城市,潍坊市于2014年底建立了职工长期护理保险制度,2015年1月1日正式实施。潍坊市长期护理保险试点实施3年多以来,推进效果显著,得到了省市部门的充分肯定,受到了广大市民的热烈欢迎,形成了多层次的医疗护理体系。
　　潍坊市60岁以上的老年人210.7万,占总人口数的22.7%,高出全省平均水平1.3个百分点。潍坊市参加职工基本医疗保险170.1万人,截至2018年11月31日,潍坊市长期护理保险已经覆盖了全市城镇职工医保的全体参保人员。全市长期护理保险备案8221人,享受长期护理保险待遇共5.2万人次。
　　潍坊市职工长期护理保险制度着眼失能人员的不同医疗需求,确定了三种医疗护理方式。其中,一是居家护理,接受医护人员进户上门提供的医疗护理服务；二是机构护理,入住具有医疗资质的养老机构接受长期临床医疗护理；三是医疗专护,病情严重的重症失能人员入住定点医疗机构接受医疗专护。
　　着眼医保基金现状,潍坊市政府确定了多渠道的基金筹集模式。该市对医疗保险基金支付压力大的现状进行准确分析,确定了长期护理保险基金多渠道筹集和以收定支、收支平衡、略有结余的使用原则。目前,该市确定了职工医保统筹基金、个人缴费、福彩公益金等筹资渠道。从职工医保统筹基金中按照缴费基数的0.1%划转；个人按照缴费基数(退休人员按养老金)的0.1%缴纳,从个人账户代扣；从福彩公益金每年划拨600万元。
　　着眼失能参保人员的经济承受能力,合理确定护理保险待遇。考虑到享受护理保险待遇人员长期患病、年老体弱、家庭负担较重的实际,长期护理保险不设起付线,并规定了高于基本医疗保险的报销比例。其中,居家护理和机构护理的合规医疗护理费,由护理保险基金报销96%,个人负担4%；医疗专护的合规医疗护理费一、二、三级医院分别报销94%、92%、90%。
　　着眼于参保人员和护理机构的需求,潍坊市社会保险事业管理中心科学布局护理机构,试点之初在全市遴选确定了98家定点护理机构。此后两年,在充分调研的基础上,根据参保人员和护理机构的需求,又增加部分定点护理机构,目前协议管理护理机构189家,其中,居家护理122家,机构护理22家,医疗专护45家。定点护理机构的布局更加合理,建立了服务半径更近、辐射范围更广的服务网络。
　　职工长期护理保险制度的运行,待遇的落实,必须依靠规范的经办管理来保证。潍坊市先后出台了《关于做好职工长期护理保险试点工作的通知》等6个文件,规范了准入条件、申报流程、结算管理、财务管理、评定标准等相关内容,并结合经办工作实际不断调整完善,切实加强监管考核工作。
　　其中,潍坊市制定了《潍坊市职工长期护理保险定点护理机构医疗护理服务质量考核办法》,围绕5大类18项考核内容,开展日常和年终考核。根据定点护理机构医疗护理服务质量考核总得分,作为确定社会保险经办机构与定点护理机构日常结算预留保证金的兑付金额和定点护理机构服务协议续签资格的重要依据。通过严把事前、事中、事后“三关”,来保证长期护理保险服务质量。
　　着眼保障服务、主动控费,确定床日包干的结算办法。为促进护理机构主动控费,护理保险费用实行“定额包干、超支不补”的结算管理办法,接受机构护理和居家护理的参保人员,每床日总费用定额包干费(含统筹范围内个人负担部分)为60元、50元；在一、二、三级定点医院接受医疗专护的,每床日总费用定额包干费分别为120元、170元、200元。
　　长期护理保险制度的建立,为以家庭养老和机构养老为主的失能老人搭建了医疗护理服务平台,形成了“小病在家护理,大病住院治疗”的护理模式,解决了失能老人“住院贵、看病难”的问题。长期护理保险不仅解决了家属不懂医疗,护理不到位的问题,还送去了人文关怀,使失能老人获得了更多的心理慰藉,生活得更加体面,更有尊严,超出了单纯的医疗护理的意义。据了解,三年多来,潍坊市为失能老人提供了上门护理服务几十万次,深受参保职工欢迎。
　　长期护理保险制度对于优化现有医疗资源配置,引导社会力量举办“医养结合”的养老护理机构发挥了积极作用。潍坊市社会保险事业管理中心推动14家养老机构与定点医疗机构联合承办长期护理业务,签订了服务协议,让符合护理条件的老人享受到了医养结合的实惠便利。有的护理院与医疗机构合作组建了医养结合联合体,开展老年人保健、护理等服务,筹备一种有病治病、无病疗养、医疗和养老相结合的新型养老模式。护理院和医院病房之间建立绿色通道,入住护理院的老人可享受日常的卫生诊疗、护理服务,以及先入院后办理住院手续的服务等,充分体现“医养结合”的便利。
　　今后,潍坊市将加强护理人员队伍建设。着眼长护需要,鼓励支持护理机构培养和建设能够提供专业化优质服务的人员队伍。探索建立护理需求分级制度和评估标准。根据病情和护理等级确定相应的支付标准,改变目前支付标准“一刀切”的模式。探索由独立的第三方评估机构承担护理等级评估工作,增强护理等级评定的独立性,提高等级评定水平,体现公正、公开、公平的原则。
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　　参保人申请长期护理保险待遇,除符合规定条件外,需因疾病、伤残等原因常年卧床已达或预期达6个月以上。因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失,常年卧床,生活无法自理,需要医护人员上门服务的,可以申请居家护理服务；长期在定点的养老机构或护理院居住,需要临床医疗护理的参保人员,可以申报机构护理服务；因病情需要长期住院维持治疗的参保人员可以申请在定点医院接受医疗专护。