某医院存在欺诈骗保行为，按照《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定，社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。那么问题来了，哪些是骗取医保基金行为？处罚程序怎么走？法律赋予的处罚权力交到执法者手中，如何确保公正？

10日，市医保局发布《关于规范医疗保障基金监管行政处罚程序的暂行规定》，明确进一步规范行政处罚程序，提升执法效能。

规范程序，让执法处罚不再任性

“面对现场执法，医疗机构说两句好话，甚至塞几包烟、送几瓶酒，处罚就会轻一点。如果顶几句嘴，惹怒了执法人员，处罚就会成倍增加。这样的情况以前可能有，但在制度约束下，现在出现的可能性极低。”市医保局局长徐永春说，不少公众对医保执法有误解，但医保基金监管其实一直有自己的制度笼子。

2010年10月28日，《中华人民共和国社会保险法》正式颁布，对于建立覆盖城乡居民的医疗保障体系，使公民共享发展成果，促进社会主义和谐社会建设，具有十分重要的意义。

2017年11月21日，《湖北省社会保险基金监督办法》颁布，它规范了社会保险基金监督行为，切实防范和化解基金管理风险。

2019年4月11日，国家医疗保障总局公布《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》，意味着医保基金使用监管正式步入法治化轨道，有利于加强医疗保障基金监督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，维护医疗保障相关主体的合法权益。

“这些法律法规都涉及了医保基金的监管，但是都是统管状态，在具体行政处罚程序上并没有具体规范。”徐永春解释说，目前，医保基金的行政监管并没有细化的程序规定，这给具体执法增加了难度。

2月23日，根据《咸宁市机构改革方案》，我市组建市医疗保障局，将市人力资源和社会保障局的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、生育保险职责，市物价局的药品和医疗服务价格管理职责，市民政局的医疗救助职责整合。

“因为是新成立的部门，而且没有指导性处罚文件，在执法过程中，会出现处罚的随意性和不规范性。”徐永春说，此次出台的《关于规范医疗保障基金监管行政处罚程序的暂行规定》正是要进一步规范处罚程序，降低执法过程的随意性，让执法更趋科学化、精准化。

细化标准，让医疗机构更感公平

其他省份一些地方的“执法风暴”中，发现违法动不动就顶格处罚，让有些医疗机构感到不公平。

“对医疗机构来说，就害怕不公平处罚。”市医保局待遇保障科负责人朱敏说。

在朱敏看来，暂行规定中的权责统一、程序法定颇具亮点。“由于医疗保障覆盖人群广，基金体量大，协议机构多，医保监管的涉及面广、风险多，以前我们在执法过程中，除了通过政策文件明确医保支付范围以外，还需要根据卫生、物价等相关部门的文件，以及医疗行为的性质作出判断，确定是否属于骗保违规结算行为。”朱敏说，现在，通过监督检查的范围、形式、程序、违法行为等做出规定，规范执法程序，执法人员就能更公正地做出处理决定，真正做到了于法有据、先试先行、执法必严、违法必究。

再比如，对办案人员进行案件调查，收集、调取证据明确了具体要求，有效避免了权力寻租。

除了对医保定点医药机构具有约束意义，对执法人员的保护作用是非常关键的。

朱敏说，如果没有具体细化标准，医保定点医药机构同类违法行为受到的处罚就可能产生差异，这很容易让医保定点医药机构对执法者产生误解，“极个别人员可能存在以权力谋个人私利的企图，规范可以防止权力寻租，避免廉政风险，就是对执法者的保护。”

具体实践也表明，在规定执行过程中，医保定点医药机构对受到的处罚心服口服。据朱敏介绍，今年来，我市处罚欺诈骗保案件多件，截至目前，没有一起因为处罚不当引起医保定点医药机构争议的。

明确界定，让医保基金置身阳光

规定中，对定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员、参保人员等欺诈骗保行为的明确界定，颇引人瞩目。

涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为包括：虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的；为参保人员提供虚假发票的；将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；为不属于医疗保障范围的人员冒用他人医疗保障身份凭证办理医疗保障待遇的；为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；挂名住院骗取医疗保障基金支出的；串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；定点医疗机构及其工作人员其他欺诈骗保行为。

涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为包括：盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

涉及参保人员的欺诈骗保行为包括：伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金的；将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的；参保人员的其他欺诈骗保行为。

“处罚不是目的，促进医保定点医药机构遵法守法才是根本。”徐永春说，明确界定违法行为，画出红线底线，让医疗机构、药店和工作人员知道哪些行为是犯法了，这对实现常态遵法守法有很大促进作用。